含钙结石中草酸钙结石是最常见的结石,在泌尿系结石中占70-80%,可以是单独的草酸钙,也可以和其他钙盐共同组成。其饮食的限制包括蛋白质、钠盐、精制糖、脂肪与纤维质的调整等。国外有学者对10617份尿结石作红外光谱分析,发现86%结石有草酸钙,80%有磷酸钙,钙摄入和尿钙呈线性关系,故认为摄入钙增加则增加肾结石形成的危险性。然而现已证实,普遍推荐的限制饮食中钙含量的做法,不但不能减少反而会增加肾结石的发生。低钙饮食可促进肠道草酸盐的吸收和引起高草酸尿,从而促进尿结石形成。给尿结石患者低钙饮食,可能比正常钙饮食危害性更大。 限制钙的摄入可刺激维生素D3的分泌,促进骨重吸收,增加尿钙排泄,增加尿结石形成的危险性。高尿钙分为3型:I型为非饮食依赖性; II型为饮食依赖性;III型为继发于肾磷漏性。限制饮食钙能降低尿钙者,仅见于 I型和II型吸收性高尿钙者,且仅II型可达正常范围。因此,低钙饮食仅可使II型吸收性高尿钙者尿钙降低,而且还必须伴以低草酸饮食,以免继发高草酸尿。限制饮食钙不宜用于其他型的高尿钙者,II型高尿钙症患者每天钙建议摄取量为400-600毫克,勿低于400毫克,否则会造成负钙平衡。也不要超过1克,以免促进结石的形成。 预防知识 (一) 增加液体的摄入 1、维持足够的饮水是每天的饮水量在2.5-3.0L以上,使每天的尿量维持在2.5 L以上,儿童的饮水量为1.5L/m2〔体表面积),使尿液清亮无色或微黄为宜。当出汗过多或者消化液丢失时,要相应增加饮水量。为了能够达到维持可靠的尿液稀释度,推荐尿石症患者在家中测量尿比重,使尿的比重低于1.010为宜,以便达到维持可靠的尿液稀释度,因为单纯依靠推荐的饮水量有时难以达到所需要的尿液稀释程度。 2、合理选择液体的种类。专家建议,摄人液体的一半为水,另一半患者可以自己选择。一般认为以草酸含量少的非乳品液体为宜。饮料的性质与结石形成的风险间也有明显的关系。研究发现尿路结石形成的危险性随摄入不同种类的饮料而有所不同。通过多变量分析,发现肾结石发展的危险性在每日摄入8盎司的下列饮料中分别下降的百分比为:含咖啡因的咖啡10%、不含咖啡因的咖啡10%、茶14%、啤酒21%和葡萄酒39%,而在每日摄人8盎司的苹果汁和葡萄汁后,危险性分别增加35%和37%。其他的一些饮料对肾结石形成的影响没有显著意义,如水、脱脂或低脂牛奶、橘子汁、番茄汁、柠檬水、含咖啡因可乐饮料、不含咖啡因可乐饮料、含咖啡因可乐饮料的饮食、不含咖啡因可乐饮料的饮食、非可乐苏打水、非可乐苏打水的饮食及烈酒等。 总而言之,要预防尿路结石复发,应尽量避免过多饮用咖啡因、红茶、葡萄汁和苹果汁以及可乐,推荐多喝橙汁、酸果蔓汁和柠檬水。 3、合理分配饮水时间。尿石症患者在上午和晚上,由于尿量减少、尿流缓慢、尿液中的草酸钙饱和水平相对较高,钙和草酸与镁和枸橼酸的比例失调最为明显,尿石症形成的危险性最大。因此,建议尿石症患者在这些时间段内特别注意多饮水。尤其在晚上睡眠时,起床排尿两次是很必要的,然后喝水,每次喝水的量必须超过尿量。建议每天餐间,就餐时和夜间排尿时均各饮250m1无奶液体。 (二) 饮食调节 1、饮食钙的含量。高钙尿症与肾结石的形成和骨质疏松密切相关。限制饮食中钙盐的摄人可减少尿钙排泄,特别是对高钙尿患者更为明显。因此以前认为,限制饮食中钙盐含量可作为预防结石复发的主要措施。正常范围或者适当程度的高钙饮食对于预防草酸钙结石的复发具有临床治疗的价值。Borghi等报道,摄入正常钙质含量的饮食、限制动物蛋白和钠盐的摄人比传统的低钙饮食具有更好的预防结石复发的作用。但是,饮食含钙以外的补钙对于结石的预防可能不利,不加控制的高钙饮食会增加尿液的过饱和水平。,推荐多食用乳制品(牛奶、干酪、酸乳酪等)、豆腐、小鱼等食品。推荐成人钙的摄入量为800~1000mg/d(20~25mmol)。低钙饮食仪适用于吸收性高钙尿症患者。除了吸收性高钙尿症患者以外,不推荐限钙饮食。 2、限制饮食中草酸的摄入。虽然仅有10%~20%的尿液草酸来源于饮食,但是,大量摄人富含草酸的食物以后,尿液中的草酸排泄量会明显增加。因此,草酸钙结石患者尤其是高草酸尿症的患者应该避免摄人诸如甘蓝、杏仁、花生、甜菜、欧芹、菠菜、大黄、红茶和可可粉等富含草酸的食物,对于预防含钙尿路结石的形成是很有利的。低钙饮食会促进肠道对草酸盐的吸收,并增加尿液草酸盐的排泄。在低钙饮食的情况下,饮食钙的含量以15~20mmol/d的幅度逐渐增加时,尿液草酸盐的排泄量逐渐减少。补钙对于减少肠道草酸盆的吸收是有利的,然而,并非对所有的结石患者都适用,仅适用于肠源性高草酸尿症患者。维生素C和维生素D都可能有促进尿液草酸盐排泄的作用,限制草酸盐的摄人适用于高草酸尿症(>0.45mmol/24h或0.30mmol/16h的患者。常见的富含草酸盐的食物有(mg草酸/100g):大黄(530)、菠菜(570)、可可(625)、茶叶(375~1450)和坚果(200~600)。在正常情况下,摄入大剂量的维生素C不会导致尿草酸排泄增加。然而有些个体维生素C转变成草酸的作用增强,因此对于复发性草酸钙结石患者,特别是尿草酸增高的个体,要避免摄人过多的维生素C,补充的维生素C应少于1000mg/d。低草酸饮食可使尿草酸排泄降低,但由于该类饮食非常乏味,很少有患者能长期坚持。 3、限制钠盐的摄人。因为钠和钙重吸收的部位相同,均在远曲小管、近端肾单位、髓袢升支粗段和远端肾单位。因此尿钠与尿钙排泄之间有密切的联系。高钠饮食会导致尿钠增多,尿钠增多将导致尿钙的重吸收增加,随之产生高钙尿症。有报道,高钙饮食结合限制草酸、蛋白质和钠盐的饮食可以减少尿钙的排泄。但迄今为止,还没有单独限钠预防尿路结石的随机对照的研究.,建议每天钠的摄入量应少于2g。 4、限制蛋白质的过量摄入。流行病学调查发现,蛋自质摄入量高的人群肾结石的发病率较高。低糖类和高动物蛋白饮食与结石的形成有关。目前已有资料证实动物蛋白是诱发含钙结石形成的一个重要的危险因素。限制蛋白质的摄入尤其适用于预防复发性草酸钙结石。一般来说,提倡平衡饮食而应避免过量摄人动物蛋白,推荐摄入营养均衡的饮食,保持早、中、晚三餐营养的均衡性非常重要。避免过量摄人动物蛋白质,动物蛋白质的摄入量应该限制在150g/d以内,其中,复发性结石患者蛋白质摄人量不应该超过80g/d。 5、增加水果和蔬菜的摄入。饮食中水果和蔬菜的摄入可以稀释尿液中的成石危险,但并不影响尿钾和尿枸橼酸的浓度。因此,可以预防低枸橼酸尿症患者的结石复发。 6、增加粗粮及纤维素饮食。米糠可以减少尿钙的排泄,降低尿路结石的复发率。推荐尿路结石患者增加粗粮及纤维素饮食,但要避免诸如小麦和麦麸等富含草酸的纤维素食物。 7、减少维生素C的摄入。维生素C能够自然转化而形成草酸。服用维生素C后尿草酸的排泄显著增加,结石患者形成草酸钙结晶的危险程度相应增加。但摄入4g/d的维生素C并不增加尿路结石形成的风险。尽管目前还没有资料表明大剂量的维生素C摄人与草酸钙结石的复发有关,但是,复发性草酸钙结石患者不应该摄入大剂量的维生素C。推荐他们维生素C的摄入不超过1000mg/d。 8、限制高尿酸饮食。伴高尿酸尿症的草酸钙结石患者应避免高尿酸饮食,推荐食物中尿酸的摄人量少于500mg/d。富含尿酸的食物有(mg尿酸/100g):小牛胸腺(900),肝脏(260~360),肾脏(210~255),家禽皮(300),带皮的鲱鱼、沙丁鱼、西鲱鱼(260-500)。 9、减肥。最近的研究表明,过度肥胖是结石形成的决定性因素之一。Siener等分析了527例原发性草酸钙结石患者和他们体重的关系,发现有59.2%的男性和43.9%的女性有过度肥胖。这些患者的BMI和尿尿酸、尿钠、尿磷和尿铵成明显的正相关,而和尿的pH成负相关,超重和肥胖的男性比超重的女性更容易患尿路结石。推荐尿路结石患者保持合适的BMI(18~25kg/m2)。此外,精神压力大和缺少体育运动也是结石形成的诱因,因此,推荐患者多参加体育活动。 注 意 事 项 忌食菠菜、欧芹、芦笋、草莓、李子、甘蓝、甜菜、红茶、可可粉、巧克力以及各种干果(核桃、栗子、花生等);不宜饮用碱性饮料,如各种可乐等;患者如无高钙尿症,一般不必忌牛奶和豆类等含钙食物。
尿失禁,就是尿液不自主经由尿道漏出,造成了生活上的不便甚至引起个人的困扰。尿失禁的种类分:(一)功能性失禁--随时都有尿液渗出,大都合并有先天异常或手术后并发症。(二)急迫性尿失禁--典型为上厕所来不及脱裤子,在妇女有膀胱炎发作时常见。(三)应力性尿失禁--当腹压上升时,尿液便不自主的流出(尤其是当咳嗽、提重物、笑、上下楼梯或打喷嚏时)此时并无真正膀胱逼尿肌的收缩。(四)溢漏型尿失禁--当膀胱撑得太涨时,已经失去应有的收缩功能,於是满则溢。根据医学研究显示,约有百分之二十五的妇女有尿失禁的现象,而在生产后,更有高达百分之六十的妇女面临不同程度的尿失禁困扰,严重度可由少数几滴到完全无法控制,只是、许多人碍於情面、或是害羞,直到现在,尿失禁的问题仍被隔离且隐藏。因雌激素减少使得尿道上皮组织变薄,膀胱附近肌肉张力减弱;另一方面,怀孕、生产造成子宫的肌肉韧带支撑力减弱,子宫和膀胱下垂,结果就是在咳嗽、大笑、运动时漏尿、失禁,变成让女人难堪的恶梦。怎么办?鼓起勇气找医生。“觉得不好意思是治疗尿失禁的最大障碍。”只要找出原因,适当处理,尿失禁是可以治好的。女性尿失禁可分为急迫性尿失禁和压力性尿失禁两种。急迫性尿失禁,表现为有强烈的尿意,但在你到达厕所前,即有尿液不自主的漏出,或是当听到流水声时,即使喝少量的液体,也会导致尿液不由自主的漏出。压力性尿失禁,表现为行走时,一般体力劳动时或大笑、打喷嚏时,即有尿液不自主的漏出,患者常常为了避免漏尿,而采取预先多次提前上厕所的方法。其发病原因主要是由于分娩损伤所引起。压力性尿失禁是一种全球性的疾病,是目前发病最高的女性下尿路疾病,国外成年女性约有48%的人患有尿失禁,中国女性的发病率目前大致在29%,而上海40岁以上的成年女性中有40%的人患有不同程度的尿失禁。然而,只有不到10%的患者到医院看病,而真正找到泌尿外科医生的只有0.7%。压力性尿失禁是指由于患者增加腹部压力而导致的尿液不自主的流出,其发病的原因非常复杂,目前研究发现的主要原因有:年龄偏大、有多次生育史、肥胖、长期便秘、有妇科手术史、女性绝经后雌激素水平下降、长期吸烟和酒精摄入等。这些因素可以使患者的尿道括约肌不能控尿或者盆腔肌肉力量减弱,使患者尿道压力下降,从而发生储尿障碍。那么压力性尿失禁能否治愈呢?随着新技术的出现,使压力性尿失禁的疗效得到了大幅度的提高。不同类型的尿失禁治疗方法是不同的,因此治疗的第一步,也是最重要的一步,就是要鉴别出是哪一种类型的尿失禁,这往往需要有经验的专科医生,结合尿失禁表现和相关检查才能确定。尿失禁的治疗方法一般包括行为疗法、药物疗法、辅助器械治疗和手术治疗等。随着泌尿外科学的不断发展,目前使用的微创方法TVT手术,仅在患者下腹部切2个1厘米的切口,从阴道内置入生物合成的悬吊带即可,该手术简便易行,损伤小,恢复快,适合治疗各种类型的压力性尿失禁。经阴道无张力吊带(TVT)技术是近年来国外发展较快的一种治疗女性压力性尿失禁的微创手术新方法,创伤小、效果好,深受患者的欢迎。该技术采用一根特制的穿刺针,经患者阴道前壁的小切口、尿道两旁、耻骨后间隙置入,再从耻骨上腹壁两端穿出,从而将一条聚丙烯网带呈U型悬吊固定于尿道中段下方,然后待患者膀胱充盈后做增加腹压动作,以调整网带无张力状态下控制尿液不外溢的吊带位置。网带的自粘性可使其自体固定而无须手术缝合。手术置入的网带可与周围增生组织一起构成“吊床样”结构,替代松弛、延长的骨盆底部支持结构以及耻骨尿道韧带,从而使尿失禁患者的正常尿道关闭机能得以恢复。术后该患者生活质量明显提高。
1.什么是膀胱灌注化疗?膀胱灌注化疗属于腔内化疗的一种。医生利用导尿管将化疗药物注入膀胱内,保留一定时间后,患者自然排尽尿液即完成。不同药物保留时间有所不同,但应该注意,保留时间需要严格按照说明书,从
包皮环切术解除了包皮过长、包茎患者的“包袱”之苦,虽是小手术,却也不能一切了之,然后就放任不管。包皮环切术后的自我护理非常重要,护理工作做得好,伤口才能快速、完好痊愈。有些患者不注意休息,不注意伤口被
男性生育力持续下降已是不争事实!有文献报道:男性精子质量以每年百分之一的速度下降,这绝不是危言耸听!这个速度十分惊人,男性生育力已然到了最危险的时刻!每个人的生命,都和小小的“蝌蚪”密不可分。然而,一
原创丨医生及患者通用:如何用手机翻拍X线片,磁共振片子,CT片子进行网络求医、病例讨论及保留资料此篇文字即适合于网络求医的患者及家属,也适应于医生同行们保存资料以及远程会诊和病例讨论。现在基本上人人都有手机,患者通过手机微信,QQ,各种医疗APP(比如好大夫在线,唯医互联网骨科医院,微医生,阿里健康,平安医生等),寻找相应的医生给自己远程诊疗,越来越普遍。医生通过各种网络平台,比如微信群,电子邮件等,进行远程病例讨论和会诊也越来越普及。患者或者家属用手机翻拍自己检查的影像资料,通过上述方式发给医生进行咨询,或者医生用手机翻拍患者的影像资料,与其他同行进行远程会诊和讨论,经常有发出来的片子翻拍质量太差,无法使用。下面几张病人翻拍后通过网上传来的图片,倾斜、反光,透亮能看到窗外的风景,没法看,属于废图,对于医生阅片是毫无意义的。图1. 这张片子拍的太倾斜了图2. 片子反光,背景无透射光图3. 拍倾斜了图4.把片子直接贴在窗户玻璃上拍,窗户外面的风景透过片子拍入了照片上,图片的下半部分,可以隐约看到窗户外面的建筑。影响医生阅片,不能获取有价值的磁共振信息下面介绍一种简单实用的翻拍方法让你拍的图片质量大大提高1.拍摄设备:像素较高的手机,或者数码相机,现在质量好一些的手机就可以的,切记切记切记:关闭闪光灯,关闭闪光灯,关闭闪光灯!!!2.拍摄者着深色衣服(如图5),以防浅色衣服在片子上反光成像。图53.白天拍摄,窗户外光亮,室内关灯。4.如果能在医院找到医生专用的观片灯(图6、图7),则最为最佳选择。图6:医生专用观片灯图7:医用观片灯5. 如果没有观片灯,准备一张白纸(图8)。图86. 如果家里有电脑(台式机或笔记本电脑均可),也可以使用电脑显示器调白色后进行拍摄。使用电脑拍摄的时候,在电脑打开幻灯软件Powerpoint (PPT),新建一个空白文档,纯白色的,然后把该文档全屏播放模式下,即可实现全屏白色(图9,图10)。图9图107. 将白纸或白布贴于窗户玻璃上,然后将X光片或磁共振或CT片子贴于白纸或白布上(图11)。如果用的是电脑显示器翻拍片子,按照第6条将显示屏变白色后,将片子贴于显示器上(图12)进行拍照(图13,图14)。拍照时一定要正对着片子拍,注意横平竖直,拍端正了,不要拍歪斜了(图15,图16)。图11图12图13图14图15图168. 拍片子时,如果一张片子上有两张图像的时候,合起来拍一张(图17),分开再各拍一张(图18,图19)图17图18图199. 翻拍磁共振图像时,因为磁共振片子很大,而且一张片子上有很多图像,单纯的拍一张片子(图20),因为手机拍摄,像素以及翻拍质量不好,且放大后图像会发虚,细节看不清楚,所以,基本上是没用的,对于医生阅片来说,质量太差,不能获取图片上的有效信息。图2010. 因此需要将磁共振的一张片子,进行分区域局部放大拍摄,尽可能的将片子上的细节拍摄清楚,如图21,将一张磁共振片子进行分区。图2111. 将分区的磁共振图像,按顺序进行拍摄,即可获取如下比较有价值的清晰图片(图21-1,图21-2,图21-3,图21-4,图21-5,图21-6,图21-7,图21-8)图21-1 区域1图21-2 区域2图21-3 区域3图21-4 区域4图21-5 区域5图21-6 区域6图21-7 区域7图21-8 区域812. 拍摄时,尽可能的将片子上的文字信息拍摄清楚,并将左右拍摄清楚(片子上有标R,表示右侧right,L, 表示左侧left的意思),如图16, 图17,图18中的R, 每张片子上的文字都能按照阅读习惯拍正确,不要拍反了(图21-4,图22)。图21-4. 这张图片是图21一张完整磁共振片子上区域4的局部拍摄照片。拍摄时,必须要对着片子上的文字对焦, 方向正确,将文字拍摄清晰可视(图22),尽可能多的保留片子上的所有信息。图22. 图21-4图片上的放大后的截图的文字,清晰可见13. CT片子的翻拍,请参考磁共振片子的翻拍,道理是一样的,先拍一张整图,然后再分区域进行拍摄。14. 拍摄完毕后,进行编号,按顺序上传图片,记住,一定要原图上传,医学图像,切记不要PS, 不要用美颜相机模式,不要用美图秀秀等手机PS和美图软件,医学资料,曝光正确,拍摄方法正确即可,原图发送,原图发送,原图发送,重要话连说3遍。本文中的所有图片,除了遮盖患者的姓名以外,均未再做任何其他PS处理。15. 本篇文章中,所有片子上有患者姓名的地方,都进行了PS遮盖,这样做是为了保护患者的隐私。你给医生发的所有资料,包括片子,就不要PS遮盖了,也别羞答答的了。医生同行们,在用手机翻拍片子的时候,也要尽可能的将片子上的所有信息都拍全了。不要遗漏,否则后期整理图片的时候,就不知道这个片子是谁的了。16. 如果有可能的话,在做磁共振、CT等检查的时候,直接跟放射科医生说,需要原始数据光盘,一般的医院,都会提供,但需要单独另行付费,这个费用是非常值得掏的,因为光盘上的数据和图像,对于后期医生会诊及浏览图片来说,非常有价值,也便于保存,光盘里的图像质量也非常好,无需再翻拍,而直接可以使用网络传输和问诊及会诊的。17. 现在有些医院的放射科提供云图像,患者的放射科报告上有二维码,通过扫描二维码获得云存储的患者的各种影像片子(X线片,CT片子,磁共振MRI片子),这些图像质量好,原图,清晰,无变形, 保存到手机里,发送到相应的平台或者医生,可以用于远程咨询和会诊。该篇文章为作者原创,如需转载请注明出处,违者必究。原文初始发布于马真胜的微信公众号:刀客居。
清洁间歇导尿术是指:在清洁条件下,定时将尿管经尿道插入膀胱,规律排空尿液的方法称为清洁间歇导尿。 清洁间歇自家导尿术 Clean intermittent self-catheterization 简称 CIC 提出时间 1972年 简介 采用清洁间歇自家导尿术,对那些排空障碍的病人来说具有两重重要意义:一是解决了尿液安全排出的问题,有效地保护了肾功能,这也是脊髓损伤后生存期明显缩短的重要原因之一;二是只有清洁间断导尿,病人不需要消毒操作,也不需要消毒尿管,这样病人才能为回归社会创造条件。 由来历史 1972年,美国的Lapides教授首次提倡采用清洁间歇自家导尿术(Clean intermittent self-catheterization,简称CIC)治疗脊髓损伤等神经原性膀胱病人,从此神经膀胱尿道功能障碍的治疗有了根本的改变[13]。以前尿流改道多为回肠膀胱术,目前越来越多的尿流改道采用可控尿囊术式,而这些可控尿囊术式被大家认可的最主要原因是清洁间歇自家导尿术为可控尿囊的排空提供了安全和有效的途径。 尿失禁病人中CIC主要用于膀胱排空障碍所致的充盈性尿失禁,或尿失禁治疗后出现的继发性排尿障碍等。清洁间歇自家导尿术的出现最初是为治疗一位多发硬化的女性病人。该病人既有逼尿肌反射亢进所致的急迫性尿失禁,同时存在逼尿肌排空障碍。Lapides教授采用抗胆碱能药物抑制了患者的逼尿肌反射,同时采用无菌间歇导尿。该病人不但尿控良好,也无明显感染。后来随访发现病人并未一直采用无菌导尿管,而是反复使用清洗干净的导尿管,随访结果并无明显的感染发生。该现象引起了Lapides教授的极大重视。经长期的临床研究,Lapides教授提出了CIC不易造成感染的可能机制:① 膀胱本身有抵抗细菌的能力,② 定时导尿,缓解膀胱过度充盈和降低膀胱压力,膀胱壁的血运得以恢复,抗感染能力明显提高,③ 定时导尿可防止细菌繁殖到侵害膀胱壁的程度。 当时提示CIC并不被医生所接受,病人也更难以理解。对医生来说最主要的担心是增加了泌尿系感染的机会,对病人来说,不但担心感染,也不理解间歇导尿缓解膀胱压力对保护肾功能的重要性。CIC的普及有两个重要的临床意义,一是对那些排空障碍的病人来说解决了尿液安全排出的问题,有效地保护了肾功能,这也是脊髓损伤后生存期明显缩短的重要原因之一;二是只有清洁间断导尿,病人不需要消毒操作,也不需要消毒尿管,这样病人才可能自己真正掌握和随时随地进行导尿,才能自己护理自己,才能为回归社会创造条件。 清洁间歇自家导尿术用于因排尿障碍而需长期留置尿管的病人。膀胱应有良好的顺应性(储尿压力不应超过40cmH2O),无膀胱输尿管反流,有足够的容量(>400ml),还要有良好的控尿功能。通常不超过4小时导尿一次,时间过长,清洁尿管带入膀胱内的细菌有可能会繁殖到侵害膀胱黏膜的程度。清洁的定义是所用尿管只需清洗干净,插尿管前洗净双手即可。不需要消毒尿管和无菌操作。但并非消毒和无菌操作毫无益处,一般患者住院期间要求进行无菌导尿,只是清洁导尿足以满足临床需要,而且只有清洁导尿,病人才有可能完全掌握,而且随时随地很方便进行导尿,也只有这样,病人才有机会回归社会。清洁导尿还能明显降低护理成本,避免长期留置尿管所带来的尿道炎、睾丸附睾炎和不能性交等合并症或不便。 【尿失禁处理中清洁间歇自家导尿的指证】 尿失禁处理需要CIC有两个主要指证,一是药物或手术后出现大量残余尿量或甚至发生充盈性尿失禁,而产生充盈性尿失禁的原因可能为逼尿肌收缩无力,逼尿肌反射不能,或膀胱出口梗阻等。有膀胱出口梗阻者,治疗原则是先进行解除梗阻的治疗,如梗阻解除后,仍有大量残余尿量,或逼尿肌收缩力明显受损不可恢复时,可考虑长期清洁间歇自家导尿术。 尿失禁疾病中很多情况下需要或部分需要清洁间歇自家导尿术。如脊髓损伤、脊髓发育不良、多发硬化等神经原性膀胱可引起膀胱长期功能障碍。如为逼尿肌反射不能,则引起充盈性尿失禁;而逼尿肌反射亢进则导致急迫性尿失禁,抗胆碱能药物抑制反射亢进的逼尿肌后常导致膀胱排空障碍,残余尿量增多,严重者甚至又出现充盈性尿失禁。在以上疾病的处理过程中,多需要采用CIC协助膀胱排空,防止上尿路受损。对于有下尿路梗阻者,尤其是良性前列腺增生,如病人拒绝手术,或有严重手术禁忌症,尿管插入又不困难者,CIC也是一种很好的治疗选择。 CIC也常作为膀胱颈悬吊术后尿潴留的一种治疗手段。膀胱扩大术后(或膀胱自体豁达术或肠道膀胱扩大术)相当一部分病人不能完全排空,留有大量残余尿。为防止泌尿系感染和保护上尿路功能,CIC是最佳的解决途径。原位膀胱病人长期随访可发现相当一部分病人残余尿逐渐增多,超过100ml时应考虑CIC介入,以协助膀胱排空,防止泌尿系感染,保护上尿路功能。膀胱全切加可控尿囊手术的普及和认同,很大程度上得益于对CIC的认识,CIC也是这类可控尿流改道最佳排空方式。 禁忌症状 CIC禁忌症有:① 尿道狭窄,导尿管插入困难,或不能安全通过,② 尿道内有假道存在;③病人上肢活动功能丧失或已出现痴呆者,病人不能自行进行导尿,进行CIC也失去了节约医疗费用,助患者回归社会等意义,也不考虑CIC,多采用耻骨上膀胱穿刺造瘘术。 治疗准备 如病人可能需要CIC辅助下治疗其尿失禁前,应进行全面的泌尿外科检查,其中包括病史和体检等。应认识到引起尿失禁的原发疾病也可能是造成反复泌尿系感染和上尿路功能受损的原因。神经原性膀胱者检查还应包括上尿路造影、膀胱镜和尿动力学监察等,只有详尽的检查才能制定出一套安全有效的治疗计划,其中包括CIC。 充盈性尿失禁应强调了解产生尿失禁的病因,并除外可能会引起上尿路损害的因素,比如低顺应性膀胱或膀胱输尿管反流。每个怀疑充盈性尿失禁的病人都应进行残余尿量测定,如有大量残余尿量,则是充盈性尿失禁的有力证据。还应测定肾功能和钾钠氯等电解质。行超声检查了解有无上尿路积水。全面评估有助于确定适合病人本身状况的治疗方案,同时还要考虑病人自身的要求。 导尿训练 每个病人所受的教育程度不同,理解和接收CIC也有所差异。因此应针对每个病人的具体情况制定有效的培训计划。尽管文字说明和录像带也是很有效的教育手段,仍不能完全代替训练有素的医护人员的培训。 在进行CIC操作培训之前,病人应该得到全面的评估,并对存在的问题进行了处理,已经制定了一套适合病人病情的治疗计划。如采用药物和行为训练协助膀胱储尿,以确定了膀胱安全容量大小(即储尿时膀胱压力不超过40cmH2O的容量)。病人应充分理解膀胱过度充盈可能会导致上尿路的损害,尤其是膀胱内压力长期超过40cm2O者,只有这样病人才能理解每天定时导尿的重要性,一般每天需要导尿4~6次,以避免膀胱过度充盈。 CIC最常用的导尿管为F14~F16透明塑料尿管,女性病人可以用专门为CIC设计的短尿管。导尿管的材料有塑料,橡胶和硅胶等。透明尿管可以尽快看到尿液是否流出,有助于病人判断尿道插入的深度,减少导尿所致的痛苦,也便于导管的清洁。 清洁的原则是所使用的尿管应用肥皂水清洗干净和晾干。每天备6根清洁尿管放在干净并干燥的口袋内,共外出和晚上使用。男性病人应了解尿管通过尿道膜部括约肌和前列腺时的自身感觉,和手部的阻力感觉,防止强行插入造成尿道的损伤。导尿前应先洗手,尿管顶端涂抹一定的石蜡油后,徒手将尿道经尿道插入膀胱,有尿液流出时,再深插1~2cm,将尿液排尽后慢慢拔除导尿管,让积于膀胱底部的尿液也顺势排出。 女性病人训练的关键是了解尿道的解剖位置,可以用镜子或手触摸,了解尿道口的准确部位。了解了尿道口的解剖部位了,病人可以坐位或一脚踩在马桶上,分开两腿,一手分开阴唇并触及尿道口的位置,另一手握住尿管尖端插入尿道。尿液排尽后慢慢拔除尿管。 如因解剖因素导致CIC困难,需作进一步检查,尤其要解除尿道狭窄等下尿路梗阻。对双手活动困难者,尽管目前也有协助这类病人导尿的装置,但并不提倡采用CIC治疗。在刚开始进行CIC前2~4周,可以适当服用低剂量抗菌素以预防感染,而无必要长期使用抗菌素。病人应每月定期随访尿常规和尿培养。 【清洁间歇导尿的合并症及其随访】 CIC很少出现局部合并症。偶尔有尿道出血或肉眼血尿现象,也多能自愈。偶有膀胱结石发生。尿道损伤可导致尿道狭窄,造成CIC困难。以上情况泌尿外科处理较为简单也很少发生。 泌尿系感染是CIC最常见的合并症。CIC病人常发现有无症状菌尿现象,如病人无发热,血尿,尿液浑浊,尿液恶臭,下腹疼痛等严重泌尿系感染的征象,无需特殊处理[14]。出现临床症状的泌尿系感染一般需要抗感染治疗。脊髓损伤者由于存在感觉障碍,泌尿系感染的症状和体征也有所不同,如常表现为肌肉痉挛加重、出现自主神经反射亢进、高热、血尿、尿液恶臭和尿液浑浊等。由于脊髓损伤病人自主感觉明显减退,需多从体征方面观察是否存在泌尿系感染。一般出现有临床症状或体征的泌尿系感染,需进行短期抗感染治疗。一项采用CIC辅助治疗的10年临床随访研究显示,无症状菌尿的发生率大约为74%,而伴有高热或肾盂肾炎者罕见[15]。对一些反复出现泌尿系感染者长期服用低剂量抗菌素可能有所帮助。 存在膀胱输尿管反流者能明显增加CIC导致上尿路感染的危险性。如CIC开始前经尿动力学评估有足够的膀胱安全容量,CIC导尿量也限于膀胱安全容量内,一般很少出现获得性膀胱输尿管反流。但神经原性膀胱随着时间的推移,膀胱的顺应性会出现逐渐减低现象。因此对神经原性膀胱病人应每年定期进行尿动力学评估,了解是否适合CIC辅助治疗。如长期CIC,新近反复出现泌尿系感染或出现肾积水,应重新评估患者是否存在膀胱输尿管反流及膀胱尿道的功能状态。轻度膀胱输尿管反流,反复感染不严重者可长期服用低剂量抗菌素可能有所帮助。对膀胱输尿管反流明显和反复泌尿系感染严重者,一般伴随低顺应性膀胱,需行膀胱扩大术(自体扩大或肠道膀胱扩大术)和反流输尿管再吻合,术后再CIC导尿才可能有效保护上尿路功能。 接受CIC治疗的病人病情稳定后,通常需要每年定期随访。复查内容包括尿液分析、尿培养及药敏试验、每天导尿的次数、每次导尿量、肾功能、肾脏超声等,如有肾积水者应行静脉肾盂造影,膀胱输尿管反流造影和尿动力学检查(或影像尿动力学检查),如有血尿者还应行膀胱镜检查除外膀胱结石甚至膀胱肿瘤。 总之,清洁间歇自家导尿术已成为排空膀胱的最基本治疗手段。尿失禁治疗中CIC用于充盈性尿失禁,以及一些尿失禁治疗后出现的膀胱排空障碍合并症。已有长期临床观察证实CIC有良好的安全性、有效性和耐受性。而且CIC也易于被病人或其家属掌握。只要进行适当的随访,CIC技术的普及将明显提高膀胱尿道功能障碍及尿失禁病人生存期和生活质量。
尿失禁可以发生在任何年龄及性别,尤其是女性及老年人。尿失禁除了令人身体不适,更重要的是,它会长期影响患者的生活质量,严重影响着患者的心理健康,被称为“不致命的社交癌”。 解放军总医院泌尿外科于2001年在国内较早开展了异体筋膜吊带手术治疗压力性尿失禁。随着技术的不断改进,我科已逐渐建立起了包括药物治疗、生物反馈治疗、盆底肌训练、尿道旁填充剂注射、无张力尿道中段吊带及人工尿道括约肌植入等多种治疗手段,分别适用于不同性别、不同程度的压力性尿失禁患者。在为患者提供多种治疗方案选择的基础上,形成了专科特色,治疗有效率亦达到国际同等水平。现将我科开展的尿失禁特色治疗介绍如下: 生物反馈治疗+盆底肌训练:单纯盆底肌训练常由于患者不能掌握正确的方法,而难于坚持,影响了该方法的疗效。我科2008年购入的MMS尿动力检查治疗仪,通过生物反馈技术使盆底肌训练更加直观和易于掌握,提高了训练的效果,并可维持相对长的有效持续时间。 尿道旁填充剂注射:该方法通过内镜直视下,将填充剂注射于尿道内口黏膜下,使尿道腔变窄、拉长以提高尿道阻力,延长功能性尿道长度,增加尿道内口的闭合,达到控尿目的。该方法适用于各种原因导致的压力性尿失禁,具有创伤小,并发症发生率低的优点,尤其适用于伴严重合并症不能耐受麻醉和开放手术者,短期有效率可达80%,但远期疗效略差,为加强疗效需重复注射。 无张力尿道中段吊带术:该术式是治疗女性中重度压力性尿失禁的首选术式,具有疗效稳定、损伤小、并发症少、住院时间短的优势。根据吊带植入方式和位置的不同,该术式分为TVT,TVT-O,TVT-S三种。我们依据每个患者的具体情况,有针对性地选择TVT,TVT-O,TVT-S中的一种术式,使治疗有效率达到90%以上。 人工尿道括约肌植入术:该术式目前已成为治疗因尿道括约肌缺失造成尿失禁的金标准。手术将人工尿道括约肌的袖带置于近端尿道,从而产生对尿道的环行压迫。术后患者可以人工自主控制排尿。适用于于前列腺切除术后尿失禁,低张的神经源性膀胱尿失禁,外伤导致的括约肌受损等。在女性压力性尿失禁治疗应用较少,主要用于Ⅲ型压力性尿失禁患者。我科应用的AMS 800人工尿道括约肌系统,由储水囊、袖套、控制泵和连接三部分的管道组成,将增压系统和减压系统巧妙地组合成控制泵,简化了植入手术,并提高了稳定性。该手术帮助患者摆脱了长期带尿垫的痛苦,可以自主排尿,使患者重拾信心,重返社会。
1、含钙结石 约占泌尿系结石70-80%,由草酸钙或磷酸钙组成,更常见为草酸钙+磷酸钙的混合结石。纯草酸钙远较纯磷酸钙常见。草酸钙结石的预防,需限制草酸摄入(在草酸钙结石病中,20%~50%草酸排泄增加);磷酸钙结石的预防则不宜饮用橙汁、可乐等碱性饮料,防止尿液碱化;限食高钙、高磷和高蛋白食品,包括鱼、肉、奶酪、肝、坚果。 2、尿酸结石 约占泌尿系结石5-10%,由游离尿酸组成。75%-80%的尿酸结石由纯尿酸组成,其余由尿酸和含钙结石混合而成。尿酸结石的预防目的是减少尿酸来源。主要措施包括:低嘌呤饮食,首选蛋、奶、蔬 菜、水果;限食富含嘌呤的食品,例如食肉、鱼、虾类等(小于150g/日),少食豆制品、蘑菇 ,忌食动物内脏;碱化尿液,可食用富含枸橼酸钾的柑桔类水果;不宜饮酒,以免增加尿中乳酸排泄而造成尿液酸化。 3、感染结石 约占泌尿系结石10-20%,主要由磷酸铵镁组成,有时混合碳酸磷酸钙和尿酸铵。磷酸铵镁结石的防治措施主要是防止尿路感染,酸化尿液。预防结石复发的重要前提是完全清除结石;避免肾区、膀胱区和足部受凉;最好饮用酸性饮料,如苹果汁、蔓越莓果汁,有利于尿液酸化;不宜饮用碱性饮料,如橙汁、可乐,以免尿液碱化。 4、胱氨酸结石 少见,约占泌尿系结石1%。高发年龄在20-30岁。胱氨酸结石的防治措施主要是降低尿中胱氨酸浓度,减少尿中胱氨酸来源。具体包括每日饮水3500ml以上(白天每小时250ml),宜选碱性饮料,例如橙汁,至少保证每日尿量3500ml;由于胱氨酸的前体物质是蛋氨酸,故应严格限食高蛋白食物,例如肉、蛋、鱼、奶制品,小于0.8g/kg体重/日;少食花生及面粉制品;首选低蛋白食物:谷类(大米)、蔬菜、水果;严格限食氯化钠,小于5g/日。